Alamat, Tanggal
Yth. Bapak ..........
di-
Universitas ...........
Ucapan masing" dalam Agama (pembuka)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Mata Kuliah :
Tidak dapat mengikuti perkuliahan seperti biasanya dikarenakan sakit. Sebagai bukti saya lampirkan surat keterangan sakit dari dokter/ Rumah Sakit setempat. Mohon Bapak dapat memakluminya, atas izin Bapak saya mengucapkan terima kasih.
Ucapan masing" dalam Agama (penutup)
Hormat Saya,
________________